אם אינכם מצליחים לצפות במסר לחצו כאן

שלום רחל דואק רוטשילד

טיפול EMDR הוא קודם כל טיפול... בניוזלטר הקודם התחלנו להתבונן יחד על נושא הקשר הטיפולי, הדינמיקה בין המטופל למטפלת, יחסי העברה וצרכים התפתחותיים חסרים. שמחנו לקבל מכם לא מעט תגובות ואת חלקן תוכלו למצוא במדור "שלב 8, ממשיכות לעבד". יש עוד כל כך הרבה מה לומר ולכתוב בנושא, הפעם אנחנו רוצות לשתף בנקודת המבט של העברה והעברה נגדית.

Hase במאמרו המצויין על יחסים טיפוליים בEMDR  מתמקד ביחסי מטפל-מטופל כחלק מהותי מתהליך הטיפול. הוא מתאר כיצד תיאורית ההתקשרות יכולה להעשיר את הבנת הקשר הטיפולי בEMDR, הן מבחינת הרגישות של המטפל לצרכי המטופל כאבן יסוד ליצירת קשר טיפולי מיטבי, והן היות והקשר הטיפולי בעצמו, הוא משאב שניתן לחזקו באמצעות טכניקות EMDR כהתקנת משאבים.

מטופל שהגיע לEMDR משתף בשלב 8, שהוא לא בטוח כמה הEMDR באמת עושה שינוי וכמה ההקשבה שלי אליו והרצון להבין, מהווים עבורו חוויה מתקנת מספיקה. מתוך רגישות אליו, כחלק משלב 7 בסגירת הפגישה, אני מקצה זמן לבדוק אתו כמה הרגיש שאני קשובה אליו, והאם היו לי כשלים אמפטיים כאלה ואחרים שאנחנו יכולים לעבוד עליהם, כחלק מהעבודה הטיפולית שלנו.

מטופלת אחרת, כועסת ומתעצבנת כאשר אני מתבוננת עליה במהלך הגירוי הבילטראלי, היא נוזפת בי "תפסיקי להסתכל עלי" ונמנעת מלייצר קשר עין. הבקשה "אל תסתכלי עלי" חוזרת שוב בסיטואציות שונות. אני מסיטה את המבט, נותנת לה פרטיות במהלך העיבוד ומציצה עליה לפרקים ככל שהיא יכולה לשאת את המבט שלי. בשלב 7 כשאנחנו סוגרות ומסכמות את העבודה, היא מתייחסת למבט שלי כאל חוויה של חודרנות - "לא מספיק שאת נכנסת לי למוח ולזיכרון עם האמדר את גם בוחנת אותי ולא מורידה ממני את העינים כמו נץ". בהתבוננות משותפת על מקור התחושה (Float back) אנחנו בודקות מאיפה היא מכירה את החוויה הזאת שהתעוררה מולי ואיתי. היא מצביעה על סדרה של אירועי פגיעה התקשרותית, נטישה הורית, הזנחה והתעללות שבהם היה מי שהסתכל ולא ראה, היה מי שראה ולא עשה כלום והיו פגיעות חודרניות.

אל הסה מצטרף דבורקין (Dworkin, 2010) המדבר על תבניות של העברה והעברה נגדית כמשמעותיות בתהליך העיבוד. דבורקין מציע ש-EMDR, הנחשב באופן מסורתי כטיפול "חד-צדדי" שבו המטפל מוביל את התהליך, יוכל להפיק תועלת מהתייחסות אליו כטיפול "דו-צדדי", המדגיש דיאלוג ושיתוף פעולה בין המטפל למטופל. "קרעים" ברגעים הטיפוליים (נקראים "Now Moments") יכולים להתרחש כאשר המטפל והמטופל אינם מסונכרנים רגשית, ולעיתים קרובות הם מבוססים על טריגרים רגשיים לא מודעים לשני הצדדים. תיקון הקרעים האלה, הנקרא "Moments of Meeting", מאפשר חיזוק הקשר הטיפולי והתקדמות משמעותית בטיפול. דבורקין מתאר את חשיבות הקשר בין המטפל למטופל, מסביר את תפקידם של נוירוני מראה ביצירת הקשר, ומדגיש את החשיבות של זיהוי ותיקון קרעים בזמן אמת כדי לשפר את תוצאות הטיפול.

מבחינת המטופל: הדחף לדבר או להסביר יכול להיות חזק כדפוס הימנעות סמוי, כהגנה. ההתנגדות יכולה לעלות אחרי שהמטופל עבד זכרון פוגע או המשאיר אותו בתחושה של חשיפה ופגיעות, גם אם הזכרון הגיע לSUD 0, וVOC7. בפרט כאשר בחוויות ההתקשרות של המטופל, פגיע וחשוף משמעו סכנה.

תבניות טרנספריאליות נוספות יכולות להתבטא כפחדים, קוגניציות מבוססות אשמה, היכולות להגביל את האינטנסיביות של הטראומה. יהיו מטופלים שירצו שהמטפלים יחשבו עליהם טובות, ויכול להיות שממקום של ריצוי ידווחו על שיפור למרות שזה לא כך. המטופל עלול לחוות את המטפל כפוגע שפעם נוספת גורם לכאב. בתגובה לטרנספרנס הזה, אצל חלק מהמטפלים מופעלים AIP כזכרונות עבר או כהפנמה של תגובת המטופל כהטלת ספק בדרך העבודה שלהם כתגובה קאונטרטרנספריאלית. תגובה כזו למטופל, מקשה על התכווננות ויציבות של היחסים הטיפוליים. תבניות קאונטרטרנספריאליות נוספות הן אבריאקציה של המטופל המפחידה את המטפל, או תנוחה או טון של המטופל המשפיעים על המטפל.

המטופלת חווה חודרנות ומתעוררת אצלה תחושת סכנה כתגובה לאינטימיות, הקרבה והחומרים המעובדים. בתבניות ודפוסי הקשר שלה, קרבה ואינטימיות הם מצבים מסוכנים והיא משתמשת במנגנוני הגנה ומשמיעה את תחושותיה בהערות הנוזפות שלה.

המטופל אומר: חשוב לי להישמע, שנים רבות אני מסתובב עם תהיות לגבי עצמי ואין מי שיקשיב ויבין אותי. אני פוחד שכשאת מציעה לי לעבוד בEMDR, את מזרזת אותי, ובגלל שאני מרצה מטבעי, אני מאפשר לך ומוותר על הקול שלי.

אני משתתקת לרגע, ושואלת את עצמי האם אני לא משחזרת את הטראומה שלהם שוב, והאם אני אכן מזרזת את המטופל, או עוורת לצרכים שלו, אולי אני חודרנית ופולשנית במבטים, בשאלות בפרשנויות שלי?

מתוך הבטחון שלי הן ביכולת של הEMDR לאפשר העמקה מתאימה, והן ביכולת שלי להכיל את התכנים שיעלו, אני מתקפת את מה שעולה ומציעה שנעבוד על זה כתבנית המאפיינת ומשתחזרת רבות ביחסים בינאישיים הן בעבר והן בהווה. היסוס מלווה את ההענות להזמנה שלי ויש הפתעה מהאסוציאציות שעולות ומהחיבורים שנוצרים. כך, העבודה הזו מאפשרת לשתף בשלב 8 במפגש הבא כי נראה שהתגובות היו קצת אחרת בסיטואציות חברתיות בשבוע הזה.

לעומת הסה ודבורקין, פרנל (2013) מציגה גישה הפוכה. בספרה Attachment-Focused EMDR: Healing Relational Trauma  היא טוענת כי חשוב לחקור ולתקן את השברים לפני חידוש עבודת הטראומה ב-EMDR. לטענתה, ללא בסיס מוצק, המטופל אינו מרגיש בטוח מספיק כדי לרדת לתוך הכאב ולאפשר עיבוד אסוציאטיבי חופשי לא מצונזר. אמון במטפל ואמון בתהליך הם המפתחות לטיפול EMDR מוצלח.

לדעתנו, ניתן לעבוד על יצירת אמון בתהליך ובמטפל, לפחות בחלק מהמקרים, גם דרך עבודת EMDR כך שאנחנו מרשות לעצמנו להתווכח עם פרנל. דברנו בניוזלטרים הקודמים על הרגעים ההתקשרותיים הנוצרים בעבודה על תכנון טיפול, ההמשגה בשלב 1, ובעבודה על המקום הבטוח בשלב 2. בנוסף, אנחנו יכולים דרך עבודת משאבים ועבודת עתיד לעבוד על יצירת אמון. דרך נוספת היא לעבוד על התבניות הטרנספרליות המומחשות בטיפול כדוגמאות מייצגות של ה"כאן ועכשיו".

לסיכום, כמטפלים, חשוב להיות מודעים לרגשות ולתגובות הן של המטופלים, והן שלנו במהלך הטיפול, במיוחד כשאנחנו פוגשים את תבניות ההעברה והעברה נגדית. התייחסות למה שקורה במהלך הקשר הטיפולי וסביבו חשובה לא פחות ומקדמת בדרכה את עבודת הטראומה, בפרט במצבים של טראומה התקשרותית. אנחנו למדנו להקדיש רגע לבדוק את התחושות שלנו בתום כל מפגש, ולבחון איך הן משפיעות על דינמיקת הקשר עם המטופל. היכולת לזהות ולתקן "קרעים" בזמן אמת יכולה לשפר את איכות הטיפול ולהעמיק את הקשר.

כיצד אתם מזהים את הרגעים שבהם אתם חווים "קרע" בקשר עם המטופל? אילו צעדים אתם נוקטים כדי לתקן את הקרע ולחזק את הקשר הטיפולי?

שלב 8 ממשיכות לעבד - המחשבות והשיתופים שלכם

ליטל: היי לכן, אנחנו לא מכירות אבל אני מרגישה כאילו כן. הכתיבה שלכן ישירה, לא פורמלית (בקטע טוב), אישית נעימה ונוגעת. אני אחרי ניסיון לעשות את הפרוטוקול עם מטופל ותיק ,שעד כה עבדנו רגיל, ורציתי לשלב EMDR. הוא לא מאד התחבר ולא הרגשתי שקרה משהו מיוחד בכלל, ידעתי שיהיה לו קשה להעלות דברים במוחו כשנשאל- למה שמת לב. זה כל הזמן קורה לי, אני מתעקשת לא לוותר על EMDR, אבל לא מצליחה למצות, לא היה לי התנסות חיובית פרט לאחת. הכל מרגיש ליד, לא מדוייק, שאלות עמו איך ממשיכים מכאן? אולי אני צריכה לעשות משהו אחר? חיזוק משאב במקום עבודת עבר? על איזה ארוע לעבוד? וכו וכו וזה לא נגמר ונותר ללא מענה. עדיין נשארת עם השאלות ועם תחושת בטן של- אל תוותרי, יש כאן משהו שיכול לעזור לך.

אני תוהה איך אפשר לעבור את השלב הזה שבו אני נמצאת. אני לא יכולה לקחת הדרכה כל שבוע פרטנית, כיוון שיש לי הדרכה קלינית וגם הדרכה מהעבודה והכל פשוט נעשה יותר מידי.

לענין הניוזלטר שלכן- המקרה ממש מענין. חשבתי על השזירות- אנחנו מנסות לדחוף מטופלים "לצאת מזה" וכאן אתן מציעות לא להשתמש בשזירות ופשוט להיות עם הכאב. זה נשמע נכון ומדוייק עבור הרגע שתיארתן בטיפול, אך באמת יש הרבה עמימות לגבי מתי ואיך להשתמש בזה.

בעצם לומדים פרוטוקול ברור ופשוט כביכול, אבל כשמגיעים לשטח הפרוטוקול לרוב לא עובד וצריך להבין לעומק את הEMDR כדי להתאים לכל אחד את הפרוטוקול שלו. זה מאד מסבך בעיני, ויוצר אצלי קצת תחושה של עבדו עלי- הנה בואי תלמדי פרוטוקול, לפעמים מגדירים זאת ב"קסם", אך המציאות שונה לגמרי.

תודה על ההקשבה, אשמח לשמוע אתכן , הניוזלטר מחזק ואני ממש מצפה לו!

הי ליטל,

תודה שכתבת לנו, אל תוותרי!

דורית ונעמי

עדי: בדיוק בדיוק מה שכתבתן בניוזלטר. על התשתית לטיפול - הקשר, וכמה מסוכן לדעתי, מיד לרוץ לפרוטוקול שלב 345 כשעוד אין מספיק מידע ויציבות, ובדיוק אז עולה שהמדובר בפגיעה מינית מתמשכת בגילאים מוקדמים ולמעשה משתחזרת סכנה בתוך החדר הטיפולי, כאן ועכשיו, שוב יש מבוגר שאי אפשר לסמוך עליו...

תודה עדי, כן בדיוק כך, הדיון המרתק בין פרנל לבין דבורקין והסה הוא דיון שמעבר לרמה התיאורטית שלו יש לבדוק מול כל מטופל ולבחון מה מתאים ונכון בתבנית היחודית של הקשר בין המטופל לעולם, לטיפול ולעצמו.

ענת: תודה דורית ונעמי. איזה כיף לגלות כל כך הרבה משמעות בתוך ה EMDR ההשתהות הזו בשלבים ראשוניים. ההשתהות המתקפת והחומלת היא הלב של התהליך. לסמוך על המטופל, לאפשר מרחב ואז לראות איך המטופל בורא בתוכו חלקים בריאים. תמיד מרגש ונותן כוחות להמשיך ולטפל. להרגיש שזה פשוט וזה עובד. ולפעמים ככל שזה יותר פשוט (וממש לא פשטני) זה יותר חכם ועמוק ויותר עובד. פשוט להיות שם עוד קצת כשצריך. לא למהר. הפרוטוקול יכול להיות גמיש ומותאם לכל מקרה. תודה על היצירתיות והעומק שאתן מביאות. כיף לקבל השראה ותובנות על הבוקר לקראת עוד יום של טיפול. כמו פרק השראה יומי.

תודה ענת יקירה, חלק מהיחודיות המרהיבה של הEMDR היא שהמורכב פשוט והפשוט מורכב. לכבוד הוא לנו לתת השראה, האמת היא שחלק לא מבוטל מההשראה שלנו מגיע ממך ומכל מי שכותב.ת לנו.

רעות: אשמח להבהרה לגבי השהייה הארוכה בין הסטים. תודה רבה ורק מציינת, שאת רוב הניוזלטרים שאני מקבלת, אני קוראת ומוחקת במקרה הטוב, ואת שלכן אני מתייקת בתיקייה. ממש אוצר

תודה רעות, הכוונה היא שבמקרים מסויימים, לאחר סט של גירוי בלאטראלי יעבור הרבה זמן, 2-3 דקות עד 10-15 דקות שבמהלכן יהיה שיח ונוכחות משותפת עד ואם בכלל שנעשה סט נוסף של גירוי.

חשוב לשים לב שזאת לא הדרך הרגילה שבה אנחנו עובדות, אלא רק במקרים מאוד מאוד מסויימים וכשאפשר לעבד בצורה הרגילה של סט- אסוציאציה - סט אסוציאציה וכו' עדיף לעשות כך.

הניוזלטרים הקודמים ועוד הפתעות בספריית הניוזלטרים שלנו.